Thérapies selon Modèle Minnesota

Introduction
Quelques caractéristiques de cette approche
Variantes de cette approche
Utilisation de cette approche
Évaluation des résultats de cette approche
Autres ressources documentaires de référence

Introduction

Le Modèle Minnesota est le plus ancien modèle thérapeutique moderne élaboré pour traiter les problèmes de consommation de substances (alcool, drogues et médicaments). Il prend sa source au tournant des années 1947-1949 dans la ville de Center City au Minnesota. Nous n’allons pas retracer ici l’historique complet du développement de ce modèle puisque cette information se retrouve facilement sur Internet, notamment sur le site Wikipédia, qui offre un article très détaillé en français.

Nous vous indiquons toutefois que l’institution qui est actuellement l’une des plus reconnues au monde dans le domaine des traitements pour les dépendances et qui a été une des trois organisations pionnières lors de l’élaboration de ce modèle est la Hazelden Foundation (maintenant connue sous le nom de la Hazelden Betty Ford Foundation).

Quelques caractéristiques de cette approche

- - Cette approche s’est d’abord développée à partir du programme en 12 étapes des Alcooliques Anonymes. Les premiers intervenants engagés à ce titre étaient d’ailleurs des membres de cette association et de très nombreux intervenants dans les centres qui opèrent selon cette approche sont encore membres de différents groupes d’entraide mutuelle (AA, NA, CA, etc.), comme ces associations sont identifiées dans la littérature scientifique;
  - L’abstinence complète est un des premiers objectifs poursuivis avec cette approche puisque cette non consommation est considérée comme étant un prérequis pour la compréhension, l’intégration et l’application du programme en 12 étapes;
  - Cette approche s’est aussi développée sur une base holistique, qui prend en compte l’ensemble des réalités de l’individu (physique, mentale et spirituelle), en conformité avec la conception véhiculée par les AA à l’effet que l’alcoolisme est une maladie qui affecte la personne atteinte dans ces trois (3) sphères;
  - De ce fait, le Modèle Minnesota va aussi s’ouvrir progressivement vers d’autres approches thérapeutiques, notamment les approches cognitivo-comportementales, motivationnelles et autres, qui sont souvent intégrées dans le programme thérapeutique particulier de chacun des centres de traitement où le modèle est utilisé; et
  - Il existe donc une assez grande variété de thérapies qui, tout en étant basées principalement sur le Modèle Minnesota, peuvent avoir des approches secondaires ou complémentaires basées sur d’autres modes thérapeutiques.

Variantes de cette approche

Parmi les variétés du Modèle Minnesota qui ont été développées, la thérapie de facilitation « Twelve Step Facilitation (TSF) » est probablement celle qui a connu et connaît encore l’implantation la plus importante aux États-Unis depuis les 20 dernières années.

Cela s’explique d’abord par le fait que, contrairement au Modèle Minnesota de base qui se déroule habituellement en milieu fermé (interne), cette variante a été adaptée au contexte des soins ambulatoires, moins coûteux que les soins en mode résidentiel et aussi plus facile pour certains patients du fait de leur contexte familial, professionnel ou autre. Cela s’explique aussi très fortement par le fait que cette variante a subi avec brio l’épreuve des tests, ayant été une des trois approches choisies pour le Project MATCH, et ayant été évaluée comme étant au moins aussi bénéfique que les deux autres approches (thérapie cognitivo-comportementale et thérapie de l’augmentation de la motivation).

Cette variante du Modèle Minnesota est manualisée, assurant ainsi que son application concrète se déroule selon un protocole précis. Cela a aussi pour effet de faciliter la prestation des soins et d’assurer que ceux-ci soient conformes, complets et uniformes, d’un patient à l’autre. (Malheureusement, le manuel en question est exclusivement en anglais).

L’autre principale variante du Modèle Minnesota qui est en implantation depuis le début des années 2000, se nomme MAAEZ – Making Alcoholics Anonymous Easier. Cette approche est aussi manualisée mais plus sommairement (et malheureusement aussi uniquement en anglais) et ses résultats sont aussi reconnus comme étant très positifs.

Utilisation de cette approche

Encore de nos jours le Modèle Minnesota est l’approche thérapeutique la plus utilisée dans le milieu des traitements thérapeutiques professionnalisés en Amérique du Nord. En termes de statistiques, deux études assez récentes nous permettent de confirmer ce point :

- - D’une part, l’étude Slaymaker 2011 nous indique que plus de 80% des centres de traitement américains ont déclaré, lors du sondage annuel de 2009 de la Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA), l’administration américaine responsable de la prestation des services relatifs à la santé mentale et aux dépendances, qu’ils fonctionnent sur la base du Modèle Minnesota, tandis que;
  - L’étude Tonigan 2012 nous informe quant à elle que, selon les données du sondage 2007 de la SAMHSA, environ 88% des centres de traitement américains ont indiqué qu’ils encouragent la participation de leurs clients aux réunions et aux activités des groupes d’entraide mutuelle basés sur les 12 étapes (AA, NA, CA et autres).

En ce qui concerne l’utilisation du Modèle Minnesota en Europe, les données disponibles ne nous permettent pas de la préciser. D’une part, il est certain que le modèle est beaucoup moins utilisé. Nos recherches nous ont toutefois permis de trouver certaines « traces » de sa présence en France et en Suisse, bien que cette présence soit difficile à quantifier :

Dans le Val d’Oise, l’Association EDVO utilise le Modèle Minnesota comme approche principale dans le parcours thérapeutique qu’elle offre.

Le Centre APTE (Aide et Prévention des Toxico-dépendances par l’Entraide) de Bucy-le-Long au nord-est de Paris, a déjà fait l’objet d’une publication très détaillée au sujet de son utilisation du Modèle Minnesota dans la revue Psychotropes. Ce centre fait toutefois maintenant partie de l’Association Aurore où il est connu sous le nom de CSAPA Maison de Kate et où l’approche thérapeutique n’est pas précisée.

Finalement, à l’inverse, certaines informations obtenues sur différents forums publics français font état de l’utilisation encore récente des « Lettres aux alcooliques » du Dr Pierre Fouquet, le pionnier de l’alcoologie française, dans certains centres de traitement. Publiées en 1956, ces Lettres n’en contiennent pas moins de très nombreux aspects similaires à ceux du Modèle Minnesota, notamment en ce qui a trait à la fréquentation des groupes d’entraide mutuelle (voir Lettre no 13 – La post-cure)

En termes concrets, l’utilisation de ce modèle peut être constaté lorsque nous consultons les site web de certains centres de thérapie. Nous en donnons ici cinq (5) exemples : d’une part, les Maisons Péladeau, la Villa Ignatia et le Pavillon Louis-Cyr, au Québec. D’autre part, la Clinique La Métairie et le Centre de consultation FAS en Suisse.

Évaluation des résultats de cette approche

Nous vous présentons maintenant deux (2) évaluations des résultats de cette approche qui ont été préparées par des spécialistes du domaine des traitement qui œuvrent au sein ou près du réseau public québécois de la santé. La première description est un peu une synthèse de la seconde qui est beaucoup plus complète et qui a d’ailleurs servi de référence aux auteurs de la version courte.

Évaluation des résultats de cette approche par le Centre de réadaptation en dépendance de Montréal – Institut universitaire (CRDM-IU) (anciennement connu sous le nom de Centre Dollars-Cormier), qui est rattaché au Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal.

L’extrait que nous reproduisons ici provient de la publication « Les pratiques reconnues dans les ressources privées ou communautaires offrant de l’hébergement en dépendance », produit en 2016 par la Direction de l’enseignement universitaire et de la recherche de cette organisation publique.

Page 20 du document :

« Le modèle Minnesota des 12 étapes constitue un modèle d’intervention efficace pour le traitement de la dépendance à l’alcool (Kelly, Magill et Stout, 2009; Project MATCH Research Group, 1997). Les modèles de traitement basés sur la philosophie des groupes d’entraide de type Alcooliques Anonymes (AA) ou Narcotiques Anonymes (NA), tant au Québec qu’aux États-Unis, sont largement utilisés. Ces modèles de traitement basés sur les 12 étapes sont souvent désignés par l’appellation « modèle Minnesota » (Kelly et coll., 2009). Il ne faut pas confondre ces modèles avec les groupes d’entraide AA, qui sont des groupes d’entraide qui offrent de l’aide dans un contexte non professionnel.

« Le modèle de traitement Minnesota, ou « traitement basé sur les 12 étapes », réfère typiquement à des programmes de traitement en contexte résidentiel dans le cadre duquel la personne participe à une variété d’interventions, mais reçoit aussi de l’enseignement approfondi sur la philosophie AA ou NA et sur les 12 étapes. Ce modèle de traitement peut aussi impliquer le travail soutenu sur certaines de ces 12 étapes et les personnes sont fortement encouragées à participer à des réunions AA ou NA, durant et après le traitement (McElrath, 1997). La documentation fait également état de modèles basés sur les 12 étapes, utilisés dans le cadre de programmes d’intervention externe offerts par des professionnels, dont la Twelve Step Facilitation Therapy (TSF), un protocole d’intervention « manualisé » offert par un professionnel, conçu en vue de faciliter l’engagement dans les groupes d’entraide et s’appuyant sur les 12 étapes (Kelly et coll., 2009), notamment évaluées dans le cadre du projet MATCH (Project MATCH Research Group, 1997). La TSF se déroule sur 12 semaines, à raison d’une séance par semaine.

« En somme, de façon générale, la documentation montre l’efficacité des modèles de traitement basés sur les 12 étapes, modèles équivalant à d’autres modèles d’intervention bona fide. »

Évaluation des résultats de cette approche par l’Association des centres de réadaptation en dépendance du Québec (ACRDQ)

L’extrait que nous reproduisons ici provient de la publication « Services de réadaptation en toxicomanie auprès des adultes dans les centres de réadaptation en dépendance – Guide de pratique et offre de services de base », produit en 2010 par cette association.

Pages 51 à 55 du document :

« Les approches basées sur les 12 étapes

« Les modèles de traitement basés sur la philosophie des groupes d’entraide de type Alcooliques Anonymes (AA), tant au Québec qu’aux États-Unis, sont largement utilisés. Ces modèles de traitement basés sur les 12 étapes sont souvent désignés par l’expression « modèle Minnesota » (Kelly et al., 2009). Il ne faut pas confondre ces modèles avec les groupes d’entraide AA, qui sont des groupes qui offrent de l’aide dans un contexte non professionnel, c’est-à-dire de l’aide par des pairs (rencontres de groupe où la personne peut entendre des témoignages de vie et parler d’elle-même sans être jugée, accompagnement de type « parrainage », renforcement de la sobriété par des jetons reliés au nombre de jours d’abstinence, etc.). Dans le langage populaire, on fait référence à ces groupes comme des meetings AA. Des modèles basés sur les 12 étapes sont aussi décrits dans la littérature dans le cadre de programmes d’intervention externe offerts aussi par des professionnels. En outre, il existe la Twelve-Step Facilitation therapy (TSF), qui est un protocole d’intervention manualisé offert par un professionnel, conçu pour faciliter l’engagement dans les groupes AA (Kelly et al., 2009), protocole notamment évalué dans le cadre du projet MATCH (Project Match Research Group, 1997). La TSF se déroule sur 12 semaines dans le cadre de 12 sessions hebdomadaires.

« Le modèle de traitement Minnesota, ou « traitement basé sur les 12 étapes », se rapporte typiquement à des programmes de traitement en contexte résidentiel dans le cadre desquels la personne reçoit une variété d’interventions, mais aussi de l’enseignement approfondi sur la philosophie AA et sur les 12 étapes. Ce modèle de traitement peut aussi impliquer le travail formel sur certaines de ces 12 étapes et les personnes sont fortement encouragées à participer à des meetings AA durant et après le traitement (McElrath, 1997). Cette catégorie de traitement est toutefois large et il devient difficile de départager les éléments d’efficacité (p. ex. : est-ce le fait que la personne soit à l’interne, est-ce l’adhésion du centre à la philosophie des 12 étapes, quels types d’activités pendant le séjour en traitement interne sont reliées spécifiquement à l’efficacité, etc.). Nous nous concentrerons donc ici sur les études d’efficacité portant sur la participation aux groupes d’entraide ou la TSF.

« Dans notre lecture des écrits synthèses sur l’efficacité des groupes de type AA ou Narcotiques Anonymes (NA), nous avons été frappés par le fait que les auteurs vont parfois considérer sur un même pied d’égalité les traitements offerts par un professionnel dont l’effort principal est de favoriser la participation à des groupes d’entraide (p. ex. : TSF), versus la participation réelle à ces groupes d’entraide sans tout le soutien d’un thérapeute pour orienter ces groupes. Malgré l’immense popularité des groupes de type AA ou NA, il est très difficile de trouver des études où les participants ont été distribués au hasard entre un traitement bona fide et une participation directe à des groupes d’entraide de type AA ou NA (Kaskutas, 2009). »

« Twelve-Step Facilitation Therapy

« Morgenstern et al. (2007) indiquent 8 études permettant de documenter l’efficacité de traitements basés sur les 12 étapes, incluant la TSF et d’autres modèles de traitement basés sur les 12 étapes, à l’aide d’essais hasardisés. Par sa recension, cet auteur vise moins à analyser en profondeur toute la littérature portant sur l’efficacité des groupes de type AA qu’à poser la question de la spécificité d’une intervention sur les autres (Morgenstern et McKay, 2007). Parmi les huit études rapportées, la moitié évalue l’efficacité de la TSF (Brown et al., 2002; Carroll, Nich, Ball, McCance et Rounsavile, 1998; Maude-Griffin et al., 1998 ; Project Match Research Group, 1997). L’étude de Carroll et al. (1998) est la seule qui compare la TSF à une condition de contrôle non manualisé, soit le traitement habituel. C’est aussi la seule étude qui montre une supériorité de la TSF sur l’approche de comparaison. Sur les trois autres études contrôlées, deux en viennent à la conclusion que la thérapie cognitive-comportementale (TCC) et la TSF sont efficaces, mais de façon équivalente (Brown et al., 2002 ; Project Match Research Group, 1997). Rappelons que l’une de ces études, le projet MATCH, est une des plus grandes études contrôlées dans le domaine de la toxicomanie et est reconnue pour sa validité interne. En plus de comparer la TSF à la TCC, le projet MATCH la compare à la MET. La TSF y est équivalente à ces deux modèles thérapeutiques (TCC et MET) au post-traitement, aux suivis à un an et à trois ans (Project Match Research Group, 1997 ; Project Match Research Group, 1998a ; Project Match Research Group, 1998b). La TSF permet également d’atteindre l’abstinence chez une plus grande proportion d’alcooliques en traitement externe que la TCC ou la MET, et ce, jusqu’à trois ans après la fin du traitement (Cooney, Babor, DiClemente et Del Boca, 2003 Note Alco-Rétab : chapitre de livre non disponible en ligne).

« Le projet MATCH a aussi mis en évidence que la TSF est plus efficace avec certains types de patients, dont ceux présentant un niveau de sévérité psychiatrique plus faible (Project Match Research Group, 1997) et ceux ayant une plus grande dépendance à l’alcool (Cooney et al., 2003). Mais l’effet d’appariement le plus important a été noté auprès des personnes ayant un réseau social favorisant la consommation d’alcool. Les usagers au sein des traitements externes qui avaient rapporté à l’admission vivre au sein d’un réseau de personnes valorisant et favorisant la consommation excessive d’alcool ont eu de meilleurs résultats lorsqu’évalués à trois ans post-traitement (Longabaugh, Wirtz, Zweben et Stout, 1998).

« Une étude conclut à la supériorité de la TCC sur la TSF, auprès d’un sous-groupe particulier, soit des consommateurs de crack (Maude-Griffin et al., 1998). »

« Les groupes d’entraide de type AA ou NA

« Il est intéressant de noter qu’au sein du projet MATCH l’effet plus important de la TSF auprès des personnes ayant un réseau relationnel favorisant la consommation d’alcool est en partie médiatisé par la participation aux groupes AA pendant la période post-traitement (Longabaugh et al., 1998). De plus, la participation à des groupes d’entraide AA en post-traitement a été associée à un meilleur résultat lors des suivis, et ce, peu importe la modalité de traitement à laquelle les usagers ont participé à l’origine (Longabaugh et al., 1998).

« Des suivis au très long cours de personnes alcooliques (16 ans après l’admission en traitement) indiquent que la participation aux groupes d’entraide de type AA de façon concomitante à l’amorce du traitement (sans distribution au hasard toutefois) est associée à une meilleure rémission à long terme (Moos et Moos, 2005). Une durée au sein du mouvement d’entraide pour une période d’au moins sept mois est également associée à un meilleur rétablissement au long cours (Moos et Moos, 2006).

« Les résultats d’une méta-analyse portant sur des études de distribution au hasard font ressortir que forcer l’individu à participer à des groupes AA (par le système judiciaire ou l’employeur) donne de pires résultats que la coercition à participer à des traitements habituels (Kownacki et Shadish, 1999). Par contre, lorsque la personne choisit elle-même d’aller aux rencontres AA, elle obtient un succès thérapeutique équivalent, voire supérieur, indiquant l’importance de l’intérêt envers les AA comme facteur d’efficacité de cette intervention (Kownacki et Shadish, 1999).

« Certaines études ont porté sur les mécanismes associés à l’efficacité des groupes d’entraide de type AA. Une recension de 19 études rigoureuses portant sur la question permet aux auteurs de conclure que les facteurs favorisant l’augmentation du sentiment d’efficacité personnelle, les stratégies pour faire face aux envies et aux situations de consommation, l’augmentation de la motivation au changement et la facilitation de la modification du réseau social sont les éléments clés de l’efficacité des groupes d’entraide de type AA (Kelly et al., 2009). »

« Faits saillants

« Pour les usagers qui choisissent l’abstinence comme but thérapeutique, la TSF est un protocole d’intervention recommandé, basé sur des données probantes (résultats prometteurs).

« La participation aux groupes d’entraide fondés sur les 12 étapes a constamment été associée à un meilleur rétablissement que l’absence de participation, tout particulièrement lorsque l’usager accepte volontairement de participer à ce mouvement (résultats prometteurs). Inciter sans contraindre semble tout à fait adéquat. »

Autres ressources documentaires de référence

En supplément à ces informations que nous espérons néanmoins complètes, nous nous permettons de vous présenter trois (3) autres documents synthèses qui ne sont malheureusement disponibles qu’en anglais mais que nous espérons traduire éventuellement.

Ces documents sont une production du ATTC Network (Addiction Technology Transfert Center Network), une organisation du gouvernement américain relevant du SAMHSA (Substance Abuse and Mental Health Services Administration). Cette ressource, à vocation internationale et multidisciplinaire (13 bureaux aux É.-U. et 6 à travers le monde), est dédiée aux professionnels du traitement des dépendances et des services de rétablissement à qui elle s’assure de rendre disponible un nombre important de ressources technologiques et techniques utiles.