Les résultats des AA sont prouvés

Contexte

Les troubles liés à la consommation d’alcool (AUD, de l’anglais alcohol use disorder) entraînent une charge considérable de maladies, d’incapacités, de mortalité prématurée et de coûts économiques élevés en raison de la perte de productivité, des accidents, de la violence, de l’incarcération et de l’utilisation accrue des soins de santé. Depuis plus de 80 ans, les Alcooliques Anonymes (AA) constituent une organisation très répandue de rétablissement de l’AUD, avec des millions de membres et un accès gratuit, mais ce n’est que récemment que des recherches rigoureuses sur son efficacité ont été menées.

Objectifs

Il s’agit d’évaluer si les AA dirigés par des mentors et les traitements dispensés par des professionnels qui facilitent l’implication des AA (interventions de facilitation en douze étapes (FDE)) permettent d’obtenir des résultats importants, en particulier: l’abstinence, la réduction de l’intensité de la consommation d’alcool, la réduction des conséquences liées à l’alcool, la gravité de la dépendance à l’alcool et la compensation des coûts des soins de santé.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du Groupe Cochrane sur les drogues et l’alcool, le Registre central Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), PubMed, Embase, CINAHL et PsycINFO depuis leur création jusqu’au 2 août 2019. Nous avons recherché des études en cours et non publiées via ClinicalTrials.gov et le Système d’enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) le 15 novembre 2018. Toutes les recherches ont inclus des documents non rédigés en anglais. Nous avons effectué des recherches manuelles dans les références bibliographiques de revues systématiques liées au sujet et des études incluses.

Critères de sélection

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR), des quasi‐ECR et des études non randomisées qui comparaient l’AA ou la FDE (AA/FDE) avec d’autres interventions, telles que la thérapie d’amélioration de la motivation (MET, motivational enhancement therapy) ou la thérapie cognitivo‐comportementale (TCC), des variantes de traitement de la FDE ou l’absence de traitement. Nous avons également inclus des études sur la compensation des coûts des soins de santé. Les participants étaient des adultes non contraints, atteints d’un AUD.

Recueil et analyse des données

Nous avons catégorisé les études selon: la conception de l’étude (ECR/quasi‐ECR ; non randomisée ; économique) ; le degré de standardisation (toutes les interventions standardisées par rapport à certaines/aucune) ; et le type d’intervention de comparaison (c’est‐à‐dire si l’AA/FDE a été comparé à une intervention avec une orientation théorique différente ou à une intervention AA/FDE qui variait en style ou en intensité). Pour les analyses, nous avons suivi la méthodologie Cochrane en calculant la différence moyenne standard (DMS) pour les variables continues (par exemple le pourcentage de jours d’abstinence (PDA)) ou le risque relatif (ratios de risque [RR]) pour les variables dichotomiques. Nous avons effectué des méta‐analyses d’effets aléatoires pour regrouper les effets chaque fois que cela était possible.

Résultats principaux

Nous avons inclus 27 études contenant 10 565 participants (21 ECR/quasi‐ECR, 5 études non randomisées et 1 étude purement économique). L’âge moyen des participants aux études varie de 34,2 à 51 ans. Les AA/FDE ont été comparés à des interventions cliniques psychologiques, telles que la MET et la TCC, et à d’autres variantes de programmes en 12 étapes.

Nous avons évalué le biais de sélection comme étant à haut risque dans 11 des 27 études incluses, peu clair dans trois, et à faible risque dans 13. Nous avons évalué le risque de biais d’attrition comme un risque élevé dans neuf études, peu clair dans 14, et faible dans quatre, en raison de taux d’attrition modérés (> 20%) dans l’ensemble de l’étude (8 études), ou dans le groupe de traitement de l’étude (1 étude). Le risque de biais dû à l’aveuglement inadéquat des chercheurs était élevé dans une étude, peu clair dans 22 et faible dans quatre. Les risques de partialité découlant des autres domaines étaient principalement faibles ou peu clairs.

AA/FDE (standardisés) par rapport aux traitements ayant une orientation théorique différente (par exemple, la TCC) (données probantes randomisées/quasi‐randomisées)

Des ECR comparant les AA/FDE standardisés à d’autres interventions cliniques (par exemple, la TCC) ont montré que les AA/FDE améliorent les taux d’abstinence continue à 12 mois (rapport de risque (RR) 1,21, intervalle de confiance (IC) de 95 % 1,03 à 1,42 ; 2 études, 1936 participants ; données probantes de haute certitude). Cet effet est resté constant à la fois à 24 et 36 mois.

En ce qui concerne le pourcentage de jours d’abstinence (PDA), les AA/FDE semblent fonctionner aussi bien que d’autres interventions cliniques à 12 mois (différence moyenne (DM) 3,03, IC 95% ‐4,36 à 10,43 ; 4 études, participants de 1999 ; données probantes de très faible certitude), et mieux à 24 mois (DM 12.91, IC 95% 7,55 à 18,29 ; 2 études, 302 participants ; données probantes de très faible certitude) et à 36 mois (DM 6,64, IC 95% 1,54 à 11,75 ; 1 étude, 806 participants ; données probantes de très faible certitude).

Pour la période d’abstinence la plus longue, l’AA/TSF peut effectuer des interventions de comparaison à six mois (DM 0,60, IC 95 % ‐0,30 à 1,50 ; 2 études, 136 participants ; données probantes de faible certitude).

En ce qui concerne l’intensité de consommation d’alcool, les AA/FDE peuvent être utilisés, ainsi que d’autres interventions cliniques, à 12 mois, comme mesuré par le nombre de verres par jour de consommation (DM ‐0,17, 95% IC ‐1,11 à 0,77 ; 1 étude, 1516 participants ; données probantes de certitude modérée) et le pourcentage de jours de consommation excessive (PDHD) (DM ‐5,51, 95% IC ‐14,15 à 3,13 ; 1 étude, 91 participants ; données probantes de certitude faible).

Pour les conséquences liées à l’alcool, les AA/FDE fonctionnent probablement aussi bien que d’autres interventions cliniques à 12 mois (DM ‐2,88, 95 % IC ‐6,81 à 1,04 ; 3 études, 1762 participants ; données probantes de certitude modérée).

En ce qui concerne la gravité de la dépendance à l’alcool, une étude a trouvé des données probantes indiquant une différence en faveur des AA/FDE à 12 mois (P < 0,05 ; données probantes de faible certitude).

AA/FDE (non‐standardisés) par rapport aux traitements ayant une orientation théorique différente (par exemple, la TCC) (données probantes randomisées/quasi‐randomisées)

Pour la proportion de participants complètement abstinents, les AA/FDE non standardisés peuvent être effectués ainsi que d’autres interventions cliniques au cours du suivi de trois à neuf mois (RR 1,71, IC 95% 0,70 à 4,18 ; 1 étude, 93 participants ; données probantes de faible certitude).

Les AA/FDE non standardisés peuvent également être légèrement plus performants que d’autres interventions cliniques pour le PDA (DM 3,00, IC 95 % 0,31 à 5,69 ; 1 étude, 93 participants ; données probantes de faible certitude).

En ce qui concerne l’intensité de la consommation d’alcool, les AA/FDE peuvent être utilisés ainsi que d’autres interventions cliniques à neuf mois, comme mesuré par le nombre de verres par jour de consommation (DM ‐1,76, IC 95% ‐2,23 à ‐1,29 ; 1 étude, 93 participants ; données probantes de très faible certitude) et le PDHD (DM 2,09, IC 95% ‐1,24 à 5,42 ; 1 étude, 286 participants ; données probantes de faible certitude).

Aucun des ECR comparant les AA/FDE non standardisés à d’autres interventions cliniques n’a évalué la LPA, les conséquences liées à l’alcool ou la gravité de la dépendance à l’alcool.

Études de rentabilité

Dans trois études, les AA/FDE ont permis de réaliser des économies de coûts de santé plus importantes que le traitement ambulatoire, la TCC et l’absence de traitement AA/FDE. La quatrième étude a révélé que le coût total des soins médicaux diminuait pour les participants qui suivaient un traitement TCC, MET et AA/FDE, mais que parmi les participants dont les caractéristiques de pronostic étaient moins bonnes, les AA/FDE présentaient un potentiel d’économie plus élevé que la MET (données probantes de certitude modérée).

Conclusions des auteurs

Il existe des données probantes de haute qualité indiquant que les interventions standardisées des AA/FDE sont plus efficaces que d’autres traitements établis, tels que la TCC, pour augmenter l’abstinence. Les AA/FDE non standardisés peuvent fonctionner aussi bien que ces autres traitements établis. Les interventions AA/FDE, qu’elles soient standardisées ou non, peuvent être au moins aussi efficaces que d’autres traitements pour d’autres résultats liés à l’alcool. Les AA/FDE permettent probablement de réaliser des économies substantielles sur les coûts de santé des personnes souffrant de troubles liés à la consommation d’alcool.